Skjema: SKJEMA FOR PÅMELDING Side 1 av 2
Ved å fylle ut dette skjemaet, melder du deg på til Fjernbasert behandling for spilleavhengige ved Sykehuset Innlandet HF.

Det er viktig at opplysningene du gir er korrekte, og at du fyller ut alle felt. Skjemaet tilfredsstiller krav om datasikkerhet, og benyttes for sending av personsensitiv informasjon.

Skjemaet må være utfylt av den personen som ønsker å benytte seg av tilbudet.


50% fullført